各县(市、区)医保局，高新区、循环化工园区医疗保障部门，市医保中心:

现将《石家庄市基本医疗保险慢性病病种认定及门诊就医管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

 

 

石家庄市医疗保障局

2020年12月21 日

 

(此件主动公开)

 

 

石家庄市基本医疗保险慢性病病种

认定及门诊就医管理办法

 

为进一步方便参保人员门诊慢性病认定和就医，规范慢性病管理，结合我市实际情况，制定本办法。

一、实施对象

本实施办法适用于石家庄市辖区内参加城镇职工基本医疗保险(含参加公务员医疗补助人员)和城乡居民基本医疗保险的门诊慢性病患者。

二、慢性病认定

门诊慢性病认定采取网上自主申报、定点医疗机构认定的模式。

(一)认定医疗机构确定

市级医保经办机构在市区内选择4一6家综合医疗机构和2家专科医疗机构，作为市级门诊慢性病申报资料受理和资格认定的医疗机构(以下简称“认定医疗机构”)试点；各县(市)和藁城区、鹿泉区、栾城区、井陉矿区医保经办机构，分别选择一家县级医疗机构作为县级门诊慢性病定点医疗机构试点，负责门诊慢性病的初审、复审工作。初审和复审医师由各级医保经办机构在具有慢性病认定资格的医疗机构中确定。

(二)申报流程

参保人(或家属)登录“石家庄市门诊慢性病申报平台”(以下简称“慢性病申报平台”)，进行在线注册，填报申报人基本信息和申报病种，同时上传能佐证所申报病种必要的二级及以上医疗机构住院、门诊病历和相关检查等资料。自主选择具有认定资格的定点医疗机构，填写完整并线上提交，提交后，参保人(或家属)到所选定点医疗机构进行现场认定。

(三)现场认定流程

1.初审。参保人(或家属)携带申报人二级及以上医疗机构住院、门诊病历和相关检查等资料，到自主选择的具有认定资格的定点医疗机构指定的慢性病认定科室，进行门诊慢性病病种认定。

初审医师应严格核对参保人身份信息，并按照慢性病病种认定标准进行初审。对符合认定条件的，在慢性病申报平台确认后，线上提交给复审医师。对不符合认定条件的，在申报平台中填写不予认定理由。对申报材料不支持认定，需进一步补充检查的，应在申报平台中填写补充检查的相关信息；参保人(或家属)补充相关检查信息后，重新上传申报，受理申报时间顺延。初审医师应在受理申报后5个工作日内完成门诊慢性病初审认定工作。

2.复审。初审医师在慢性病申报平台确认后，由复审医师进行复审。复审医师应结合初审意见线上审核，对符合认定条件的在慢性病申报平台进行认定确认；对不符合认定条件的，在慢性病申报平台中填写不予认定理由；复审后应及时提交。复审医师应在初审医师提交后5个工作日内完成复审认定工作。

3.认定结果。参保人(或家属) 可在受理申报20个工作日后，通过慢性病申报平台查询认定结果。认定通过后，按规定享受慢性病待遇。

(四)特殊参保人员认定流程

特殊参保人员(以下简称“特殊人员”)指不具备使用微信的、异地安置的、年老或行动不便的参保人员等。特殊人员可通过参保人单位、社区居委会、乡(镇)卫生院或大中专院校等医保专管员或家属帮助完成网上申报。

专管员或家属(家属需携带本人身份证和参保人社会保障卡)，按照以上申报和认定流程为参保人申报认定慢性病。

(五)其它认定流程

石家庄市域内县(市)、藁城区、鹿泉区、栾城区和井陉矿区参保人员申报慢性病，可按以上方法自主申报，也可将二级及以上医疗机构住院、门诊病历和相关检查等资料送到所在乡(镇)的乡(镇)卫生院或社区卫生服务中心，由卫生院和社区卫生服务中心负责接受资料并进行初步审核和网上申报，于每月月初将申报资料送到本县(市)区认定医疗机构进行初审、复审认定，需补充相关检查信息的，由认定医疗机构退回报送的乡(镇)卫生院或社区卫生服务中心，并由卫生院或社区卫生服务中心通知参保人(或家属)。

三、病种范围及待遇

(一)非享受公务员补助职工

医保基金支付慢性病门诊医疗费的起付标准为200元，支付比例分别为:一级及以下医疗机构90%；二级医疗机构85%；三级医疗机构80%。

年度支付限额按病种费用水平类别分别确定。费用水平较高的病种为3000元，具体病种为: 1.糖尿病(合并严重并发症)；2.慢性肾功能衰竭(未达到透析程度)；3.精神障碍； 4.系统性红斑狼疮；5肝硬化；6. 帕金森病；7.重症肌无力；8.骨髓增生异常综合征；9.系统性硬化；10.血小板减少性紫癜；11.慢性骨髓炎；12.运动神经元病。

费用水平较低的病种为2000元。具体病种为:1.高血压(Ⅲ期高危及以上)；2.风心病；3.肺心病；4.慢性阻塞性肺疾病；5.心绞痛；6.心肌梗塞；7.慢性心房颤动；8.各种慢性心力衰竭；9.脑血管病后遗症(有严重功能障碍)；10.慢性肝炎；11.慢性肾炎；12.肾病综合征；13.类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤)；14.癫痫；15.活动性肺结核；16.股骨头坏死；17.原发性醛固酮增多症；18.白细胞减少和粒细胞减少症。

患有两种及以上慢性病的，起付线不累加，年度支付限额累加，最高年度支付限额5000元。

新冠肺炎功能障碍5000元，支付限额不与其他慢性病报销限额合并计算；不设起付线。

(二)享受公务员补助人员

在职公务员慢性病病种范围如下:

1.慢性阻塞性肺疾病；2. 肺心病；3.各种慢性心力衰竭；4.慢性心房颤动；5.风心病；6.高血压；7.心绞痛；8.心肌梗塞；9.心肌病(原发性)；10.消化性溃疡；11.慢性肝炎；12. 肝硬化；13.慢性肾炎；14.肾病综合征；15.慢性肾衰竭(未达到透析程度)；16.白细胞减少和粒细胞减少症；17.骨髓增生异常综合征；18.血小板减少性紫癜；19.糖尿病；20.甲状腺功能亢进症；21.甲状腺功能减退症；22.库欣综合症(皮质醇增多症)；23.原发性醛固酮增多症；24.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；25.系统性红斑狼疮；26.系统性硬化病；27.类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤)；28.脑血管后遗症；29.多发性硬化；30.帕金森病；31.运动神经元病；32.癫痫；33.重症肌无力；34.精神障碍；35.结核；36.股骨头坏死；37.慢性骨髓炎。

起付线和报销比例按照《石家庄市市区公务员医疗补助暂行办法》的规定执行。

新冠肺炎功能障碍5000元，支付限额不与其他慢性病报销限额合并计算；不设起付线。

(三)城乡居民

医保基金支付慢性病门诊医疗费的起付标准为200元，支付比例60%，年度支付限额如下:

1.高血压(Ⅲ期高危及以上) 1000元；2.风心病1000元；3.肺心病1000元；4.心绞痛800元；5.心肌粳塞1000元； 6.各种慢性心力衰端1000元；7.脑血管病后遗症(有严重功能障碍) 1000元；8.慢性中重度病毒性肝炎1000元；9.肝硬化1500元；10.慢性肾炎800元；11.肾病综合征800元；12.糖尿病(合并严重并发症) 1500元；13.类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤) 800 元；14.系统性红斑狼疮1500元；15.癫痫1000元；16.精神障碍1500 元；17.活动性肺结核1000元；18.帕金森病1000元；19.重症肌无力1000元；20.慢性肾功能衰竭(未达到透析程度) 1500 元。

同时认定两种及以上病种，起付标准、年度支付限额累加，但最高累计支付限额为3000元。

新冠肺炎功能障碍5000元，支付限额不与其他慢性病报销限额合并计算；不设起付线。

四、就医管理

认定慢性病后，参保人员可通过慢性病申报平台选择慢性病就医定点医疗机构，也可到医疗机构就医时选择。职工(含享受公务员补助人员)在参保地规定的协议医疗机构范围内，和普通病门诊共同选择一家或两家门诊协议医疗机构，作为本人的慢性病门诊定点医疗机构。城乡居民在全市范围内具备慢性病就医资格的医疗机构内自主选择一家或两家门诊协议医疗机构，作为本人的慢性病门诊定点医疗机构。

选择两家定点医疗机构的，其中必须有一家一级及以下医疗机构。所选门诊定点医疗机构，原则上医保年度内不予变更。医保年度末，所选的定点医疗机构信息清零。下一个医保年度初，在就医医疗机构重新选择本人的门诊慢性病定点医疗机构。非本人门诊定点医疗机构发生的医疗费，医保基金不予支付。

参保人应持社会保障卡(医保电子凭证),使用与认定的慢性病相关的诊疗项目和药品，新冠肺炎功能障碍的治疗范围为《国家卫生健康委 民政部 国家医疗保障局 国家中医药管理局〈新冠肺炎出院患者主要功能障碍康复治疗方案〉》(国卫医函[2020] 207 号)中规定的并且在医疗保险范围的项目。使用与认定慢性病无关的诊疗项目和药品，医保基金不予支付。各地经办机构可实行精细化管理，确定慢性病的诊疗项目和药品范围。

五、医疗费用的结算及报销

参保人在协议医疗机构持本人社会保障卡(医保电子凭证)就医，实行“一站式”报销结算。应个人负担的费用，由参保人个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的费用，先由协议医疗机构记账，各级医保经办机构按规定与协议医疗机构结算。

异地安置、休学等参保人，在异地备案的定点医疗机构发生的、符合门诊慢性病医保政策规定的医疗费用，由用人单位、社区居委会、乡(镇)卫生院、社区卫生服务中心和所在学校的医保专管员携带相关资料，在次年的一月份，到参保地医保经办部门，按规定审核报销。

六、监督管理

定点医疗机构应全面加强对本单位慢性病评审认定工作的组织管理，采取有效措施对门诊慢性病申请受理、资料审核、资格认定等情况全程监控，评审认定过程留痕留迹，可追溯、可倒查，及时查纠违规问题。各级医疗保障部门应加大对慢性病认定工作的监管力度，市级医保经办机构牵头组织各级医保经办机构，通过抽查、检查、明察暗访等方式，加强对门诊慢性病评审认定工作的日常督导检查和审核；或委托第三方审核。将未严格执行门诊慢性病认定程序、标准或徇私舞弊、伪造病历等行为，纳入医疗机构考核管理和医师考核管理，依法依规严肃查出。

各级医疗保障部门应加大对慢性病门诊就医的监管力度，对查出的违规行为按照相关考核办法严肃处理。

本办法自2021年3月1日起实行，在试行过程中遇有重大问题，请及时向市医疗保障局报告。原《石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种门诊就医管理办法)和《石家庄市城乡居民基本医疗保险慢性病病种门诊就医管理办法》与本办法不一致的，以本办法规定为准。