第一章 总 则

第一条 为贯彻落实《石家庄市人民政府办公厅关于印发<石家庄市长期护理保险制度试点方案（试行）>的通知》(石政办函〔2018〕211号)，制定本实施细则。

第二条 长期护理保险（以下简称长护险）实行市级统筹，实行统一覆盖范围、统一筹资标准、统一基金管理、统一保障待遇、统一定点管理、统一业务流程，实行收支两条线管理，单独建账、单独核算、专款专用，接受审计和社会监督。

第三条 石家庄市医疗保障局负责长护险政策的制定并监督实施，各试点县（市、区）医疗保障局负责本行政区域内长护险政策实施监督工作。市、各试点县（市、区）医保经办机构、承办商业保险公司按照各自职责负责具体经办业务。

第二章 参保缴费

第四条 参保对象为新乐市、正定县、鹿泉区、栾城区四个试点范围内已参加石家庄市城镇职工基本医疗保险人员和城乡居民基本医疗保险人员。

第五条 城镇职工个人缴纳部分由医保经办机构按月从个人账户中划转；城乡居民个人缴纳部分按规定缴纳，城乡居民长护险基金与基本医疗保险基金合并征收。

第六条 医保统筹基金筹集部分按照参加长护险的城镇职工和城乡居民参保人数分别从相应的医保统筹基金划转；财政补助部分按照城乡居民参保人数划转。

地方财政、集体等对参保个人缴费进行补助部分直接缴纳到参保地医疗保险经办机构。

第七条 新参加市区职工医疗保险，或中断参保但补缴基本医疗保险费用后，长护险待遇享受期按城镇职工基本医疗保险待遇享受期执行。

第八条 参保人死亡的，自死亡次月起停止享受护理保险待遇。

第三章 失能评定

第九条 参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，经过治疗不能康复，丧失生活自理能力持续6个月以上，可申请长护险待遇。

第十条 医保经办机构负责筹建失能评定专家库，由评定专家具体进行失能评定工作。失能评定费从长期护理保险基金列支（副主任医师及以上200元/人次，主治医师150元/人次）。经评定未达到重度失能评定标准的，失能评定费由申请人支付。

第十一条 参保人或其代理人应向承办商业保险公司提出长护险失能评定申请，并提交以下材料：

（一）《石家庄市长期护理保险失能评定申请表》（见附件1）；

（二）申请人社会保障卡原件及复印件；

（三）住院病历复印件等相关材料。

第十二条 承办商业保险公司接到申请后，应在3个工作日内对参保人员失能评定申请资料进行核查。申请人提供材料不完整或不符合申请条件的，应当一次性书面告知申请人需要补正的全部材料或不符合失能评定条件的具体原因。

第十三条 有下列情形之一的，不予受理失能评定申请：

（一）丧失生活自理能力持续不足6个月的；

（二）申报材料不全或提供虚假材料的；

（三）距上次评定结论作出未满6个月的；

（四）因工伤残导致生活不能自理的；

（五）其他不符合失能评定情形的。

第十四条 申请人符合失能评定条件的，试点县（市、区）医疗保障部门或承办商业保险公司应从评定专家库中随机抽取1名评定专家，同时指派2名（医保部门和承办商业保险公司各1名）工作人员组成评定小组，并在10个工作日内作出失能评定结论。符合重度失能标准的人员进行公示，公示期原则上不少于5天。公示完成后，按照“一人一档”的要求，对申请资料、现场视频影像、询问记录及鉴定结果等妥善保管，并将鉴定结果送达当事人，并报经办机构备案。

第十五条 参保人或其代理人或第三人对失能评定结果有异议的，可以在评定结论送达后5个工作日内申请复评。复评需要提供以下材料：

（一）提交复评申请；

（二）补充的相关复评资料。

第十六条 医疗保障部门应及时从评定专家库中抽取副主任医师以上评定专家，组成新的评定小组进行复评。复评结论为最终结论。复评结果与初评结果一致的，评定费用由复评申请人支付；复评结果与初评结果不一致的，评定费用由长护险基金支付。

第十七条 经评定不符合失能条件的参保人员，自评定结论做出之日起6个月后，因病情或生活自理能力发生变化的，可再次申请评定。

第十八条 评定小组应客观、公正采集评定信息。评定专家开展评定信息采集工作时，陪同评定工作人员应做好评定信息采集全过程监督与影像记录。评定人员与评定对象有亲属或利害关系的，应主动申请回避。

第十九条 医疗保障部门和承办商业保险公司视情况对享受长护险待遇的失能人员进行资格审查。经审查不符合长护险支付条件的，应当终止其长护险待遇。

第四章 待遇支付

第二十条 经失能评定符合长护险支付条件的失能人员，自评定结论确定次月起享受长护险待遇。

启动初期（2019年年底前），经评定专家认定重度失能状态持续超过6个月的，待遇享受可适当向前追溯，最早可追溯至2019年9月1日。

第二十一条 参保人员可根据自身需求选择医疗机构护理、养老服务机构护理、居家护理三种方式，支持参保人员通过家人、亲戚、邻居等提供护理服务。选择机构护理的，护理费按月发放至服务机构，选择家人、亲戚、邻居护理的，护理费按月发放至护理人的金融账户中。应个人负担的部分，由个人直接与协议服务机构结算；应由长护险基金负担的部分，由协议服务机构记账。记账的长护险费用，由承办商业保险公司负责按月结算。

护理服务方式发生变更的，自变更的次月起按照新的服务方式对应的支付标准支付待遇。

第二十二条 长护险基金支付符合评定标准的失能人员在协议机构发生的符合规定的清洁照料、行走照料、饮食照料、排泄照料等基本生活护理和与基本生活密切相关的医疗护理需求的服务项目。长护险服务项目、标准及服务包由市医疗保障局另行制定。

第二十三条 属于长护险基金支付服务项目范围及支付标准以内的费用，不设起付线，限额以内的费用，由长护险基金和个人按比例分担，超出限额部分由参保人员负担。

（一）参保人员按床日限额标准享受待遇，每床日限额标准暂定为医疗机构护理60元,养老服务机构护理50元，居家护理40元。

（二）选择医疗机构护理和养老服务机构护理的参保患者：城镇职工按照床日限额标准的70%支付；城乡居民按照床日限额标准的60%支付；

居家护理在相应机构护理支付比例的基础上提高五个百分点。

（三）长护险参保缴费年限累计满十年后，每增加两年支付比例按相应标准提高一个百分点，提高部分最高不超过八个百分点。

第二十四条 按照“就高不补，就低补差”的原则，做好长护险与现有政策的衔接。已享受重度失能老年人居家养老服务补贴、重度残疾人护理补贴、工伤人员生活护理费等已纳入国家法律规定支付范围的护理费用的，享受标准高于长护险支付标准的，长护险基金不再支付；享受标准低于长护险支付标准的，长护险支付差额部分。

第二十五条 以下情况长护险基金不予支付：

（一）属于基本医疗保险、工伤保险、生育保险以及应由第三人依法承担的护理、康复费用；

（二）参保人员住院享受医疗保险待遇期间产生的护理费用；

（三）在长护险试点范围之外发生的长护险费用，除个人居家亲情护理费用外，其他费用长护险基金不予支付。

（四）按有关规定不予支付的其他情况。

第五章 服务提供

第二十六条 本市试点范围内各类医疗、养老和居家护理服务机构，以及愿意提供护理服务的个体服务人员均可为失能人员提供长期护理服务。具体包括：

（一）服务机构提供的机构护理服务；

（二）服务机构按照约定的服务内容、频次、时间等提供的居家护理服务；

（三）个体服务人员提供的居家护理服务。

第二十七条 市医疗保障局应建立服务供给遴选机制，服务机构可根据自身情况和需要，自愿申请成为长护险协议服务机构。符合条件的服务机构通过与医保经办机构签订服务协议，明确权利义务，约定服务范围、服务标准和结算方式等内容后实行协议管理。

第二十八条 失能人员（或其合法委托人）可根据需要选择服务类型，包括：协议服务机构提供机构服务、协议服务机构提供居家服务、个体服务人员提供居家照护服务。协议服务机构应建立失能人员健康与服务档案，报承办商业保险备案后纳入实名制管理。

第二十九条 失能人员可选择个人提供的居家亲情护理服务，个人服务需接受承办商业保险公司的指导和管理等。失能人员健康与服务档案由承办商业保险公司建立后纳入实名制管理，并按档案保存有关规定保存。

第三十条 加强对护理服务人员的专业技能培训。

（一）承办商业保险公司应组织提供居家护理的个体服务人员进行免费的专业技能培训。

（二）协议服务机构应加强对所在机构护理服务人员的专业技能培训。

第三十一条 协议服务机构应为护理服务中服务人员、服务对象可能发生的意外伤害，投保意外伤害保险。

第三十二条 鼓励志愿服务组织、人员为失能人员提供照护服务，探索建立志愿者服务计分等激励办法。

第六章 经办管理

第三十三条 市医保经办机构负责全市长期护理保险经办管理工作，具体负责：

（一)经办流程的制定;

（二)协议服务机构的备案管理；

（三)长期护理服务的日常管理;

（四)相关费用的结算、拨付与管理；

（五)委托经办业务培训、指导与监督；

(六)接受企业、单位与个人慈善捐助；

（七)其他经办管理工作。

第三十四条 县（市、区）医疗保障部门做好本辖区内服务机构遴选及服务协议的签订，做好承办商业保险公司与服务机构管理、待遇申请受理、失能评定、监督检查等工作。

第三十五条 医疗保障局可将部分经办业务委托给商业保险公司等机构，具体包括：

（一）长期护理保险政策宣传与咨询；

（二）长期失能人员待遇与服务提供方式的确定；

（三）长期失能人员的实名制管理；

（四）居家护理个体服务人员的培训与指导；

（五）长期护理服务质量的监督与管理；

（六）长期护理服务机构费用审核、结算与支付；

（七）居家护理个体服务人员费用审核、结算与支付；

（八）其他需要委托经办的业务。

第三十六条 医疗保障局可将部分失能评定工作委托给商业保险公司等机构，具体包括：

（一）失能评定申请受理与审核；

（二）评定人员抽取与评定过程监督；

（三）评定材料记录与归档管理；

（四）评定结果公示；

（五）长期护理保险待遇资格的定期审查；

（六）其他失能评定相关工作。

第三十七条 承办商业保险公司定期向各级医疗保障部门报送基金运行分析报告和相关财务报表等。

第三十八条 承办商业保险公司应按照石家庄市医疗保障局的要求，负责长护险信息系统建设和维护，实现与医保信息系统的对接，保障长护险网上申报受理、服务实时监控与费用联网结算等。

第七章 考核、结算与监督

第三十九条 承办商业保险公司应建立质量评价机制、运行分析和日常巡查等管理制度，通过信息网络系统、随机抽查寻访、满意度调查等手段，加大对护理服务情况的跟踪管理。应由长护险基金支付的费用，由承办商业保险公司根据考核情况与护理服务机构或个体服务人员结算。

第四十条 市医疗保障局建立对承办商业保险公司的考核考评机制，作为经办资格、服务费用和基金划拨的主要依据。具体包括：

（一）经办服务的工作情况；

（二）失能评定的工作情况；

（三）协议履行情况；

（四）其他需要考核的内容。

第四十一条 市医保经办机构将长护险基金划拨给承办商业保险公司，用于支付长护险待遇、失能评定和承办服务费用，同时预留15%的基金作为风险准备金。

第四十二条 由不可抗拒力造成的长护险基金亏损，由医疗保障部门承担；因政策性和其他原因造成的长护险基金亏损,由承办商业保险公司全部承担。

第四十三条 各级医疗保障部门应加强基金监管，确保基金平稳运行和安全可靠。医疗保障部门、财政部门对长护险基金实行监督管理。

第四十四条 参保人员、服务机构、服务人员，以及经办机构工作人员等违反长护险管理规定的，参照《中华人民共和国社会保险法》、《河北省医疗保险服务监督管理办法》等法律法规处理。

第八章 附则

第四十五条 石家庄市医疗保障局根据国家相关政策和四个试点情况对本细则内容进行适时调整。

第四十六条 试点期间，国家、省长护险政策调整时，按相关规定执行。

第四十七条 本细则从20 1 9年9月1日起施行，有效期至2021年12月25日。

第四十八条 本细则由石家庄市医疗保障局负责解释。

附件：石家庄市长期护理保险失能评定申请表

石家庄市医疗保障局

2019年10月21日

附件：石家庄市长期护理保险失能评定申请表